様式第８号（第７条関係）

六華苑苑内施設利用取消申請書

　　年　　月　　日

　（宛先）桑名市教育委員会

申請者　住所（所在地）　　　　　　　　

氏名（名称及び代表者氏名）　　
　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で許可のありました苑内施設の利用について、次のとおり取消しを申請します。

利用日及び時間	　　　　　　　年　　　月　　　日　（　　） 午前・午後　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　（　　） 午前・午後　　　時　　　分まで	
利用区分	　	
責任者	住所	氏名	
既納使用料	　　　　　　　　　　円	
取消し理由	　	
添付書類	　六華苑苑内施設利用許可書又は六華苑開苑時間外等利用許可書