様式第６号（第５条関係）

　六華苑開苑時間外等利用許可申請書

　　年　　月　　日
　（宛先）桑名市教育委員会
申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　

氏名（名称及び代表者氏名）

電話　　　　　　　　　　　
次のとおり苑内施設の利用を申請します。

利用日及び時間	年　　月　　日（　 　）午前・午後　　　時　　　分から
年　　月　　日（   　）午前・午後 　　 時　　　分まで	
撮影・催事等の名称		利用
人数	　　　人	
利用目的及び内容	

詳しい資料があれば添付してください。	会費等徴収	□無
□有：　　　　円	
取材・媒体情報		
持込設備等		
現場責任者		
使用料の合計	時間区分	使用料	使用日数
又は時間	金額	
	平日	開苑時間外			円	
	休苑日	９時～17時			円	
		上記以外			円	
	臨時
休苑日	９時～17時			円	
		上記以外			円	
	
合計　　　　　　　　　　　　　　　　円